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Die OECD hat Europas Gesundheitssysteme evaluiert. Wir müssen darüber reden.

Letzten Donnerstag (24.11.) ist die jährliche OECD Studie „Health at a Glance: Europe 2016“ erschienen, die einen Überblick über das Gesundheitssystem, den Zugang zur Gesundheitsversorgung sowie Informationen zum Gesundheitszustand der Bevölkerung in den europäischen OECD Staaten gibt. Insbesondere für Österreich ist diese Publikation von besonderem Interesse, da die Qualität des heimischen Gesundheitssystems oftmals gleichgesetzt wird mit der Anzahl an Spitalsbetten oder der Quote an österreichischen (deutschen) Medizinstudierenden. Ein Blick über die Berichterstattung der letzten Jahre zeigt, dass die Inhalte (sprich Fakten) im Laufe der Zeit immer mehr an Bedeutung verlieren. Ein paar Fallbeispiele: 2014 wurde noch umfassend und vergleichend mit anderen Mitgliedsstaaten berichtet, 2015 dominierte der Österreichbezug und dieses Jahr? Reichte es gerade noch für eine Auflistung der Gesundheitsausgaben und eine Veröffentlichung der deutschsprachigen Presseaussendung zum diesjährigen Spezialthema (Chronische Krankheiten).

Wie inklusiv ist das österreichische Gesundheitssystem? Wie finanziert es sich? Unter welchen Bedingungen arbeiten chronisch Kranke in Österreich? (Anmerkung: Wir sind Europameister, jedoch nicht im positiven Sinn) Wie viele Menschen lassen sich oder ihre Kinder impfen und sind Impfgegner in ganz Europa im Vormarsch? Wieso kann gute Gesundheitsversorgung nicht mit der Anzahl der Spittalsbetten gleichgesetzt werden? Wie innovativ ist unser Gesundheitssystem eigentlich? Auf all diese Fragen gibt der OECD-Report zentrale Antworten, medial gehen diese unter. Zwar werden Einzelthemen immer wieder inhaltlich sehr gut dargestellt, doch gerade in einer Zeit, in der umstritten ist was unter Fakten und „Wahrheiten“ verstanden wird, ist es wichtig sich dem Thema Gesundheit einmal umfassend zu widmen. Deshalb wird auf diesem Blog bis Freitag in fünf Teilen das österreichsche Gesundheitssystem unter die Lupe genommen:

 

In diesem Sinn: #makefactsgreatagain!  Wie steht es nun ganz Allgemein um das österreichische Gesundheitssystem? Ein – zugegeben – sehr allgemeiner Indikator ist die Lebenserwartung:

01_Lebenserwartung

Die Lebenserwartung ist in den letzten 24 Jahren in ganz Europa signifikant gestiegen, so auch in Österreich. Mit einer durchschnittlichen Lebenserwartung von 81,7 Jahren liegt Österreich im Spitzenfeld. Im Schnitt steigt die Lebenserwartung bei Geburt um ca. 3 Monate jedes Jahr, ein generell gutes Zeichen. Zwar ist die Lebenserwartung von vielen Faktoren abhängig, aber ohne ausreichenden Zugang und flächendeckender guter Gesundheitsversorgung sind solche Ergebnisse nicht erzielbar. Gleichzeitig gibt es – auch innerhalb von Staaten – signifikante Unterschiede. Sehen wir uns deshalb die Sterbewahrscheinlichkeit an:02_Sterbewahrscheinlichkeit

Hier zeigt sich, dass quer durch alle Länder Männer verglichen mit Frauen eine erhöhte Sterbewahrscheinlichkeit besitzen, auch in Österreich. Die Differenz zwischen Männern und Frauen ist länderübergreifend sehr unterschiedlich verteilt, in Italien und Spanien besteht eine Differenz von bis zu 12 Jahren. Österreich weist einen – im internationalen Vergleich – relativ geringen Unterschied auf. Die hier abgebildeten Differenzen liefern nur einen groben Blick auf das Thema Gesundheit, da u.a. individuelles Verhalten (z.B. Alkohol- oder Nikotinkonsum) gemeinsam mit strukturellen (allgemeine Gesundheitsversorgung) und tw. geschlechtsspezifischen Faktoren (z.B. Brustkrebs) ausschlaggebend sind. Tendenziell ist aber auch hier zu sehen, das das österreichsiche Gesundheitssystem nicht schlecht da steht.

03_Basic_Coverage

Eine der zentralsten Fragen ist, welche Leistungen den Bürger_innen unter welchen Bedingungen zur Verfügung stehen. Die OECD hat ein Set an „Basisleistungen“ definiert, hierzu gehört u.a. Konsultationsmöglichkeiten von (Haus-)Ärzten, genereller Spitalszugang oder elementare Behandlungen und die dazugehörige Medikation (z.B. Wurzelbehandlungen). Hier zeigt sich, dass ein Großteil der Gesundheitssysteme – aus das österreichische – eine Basisversorgung für alle gewährleisten, nur in Bulgarien, Griechenland, Rumänien und Zypern sind mehr als 10% der Bevölkerung selbst von elementaren Gesundheitsleistungen ausgeschlossen. Ein gutes Fallbeispiel für die Inklusivität – also den Einschluss möglichst aller Bevölkerungsgruppen – zeigt folgendes Fallbeispiel:

04_unmet dental needs

Im Rahmen des – von der EU initiierten – SILC Projekts werden u.a. Daten zum Zugang zu medizinischen Grundleistungen erfasst, beispielsweise für zahnärztliche Bedürfnisse. Wie die Daten zeigen ist Österreich das Land mit der geringsten Frequenz an „unmet needs“ von primären Gesundheitsleistungen für arme und armutsgefährdete Menschen. Was sagen diese Daten nicht aus? Wie es um den Zugang von Behandlungen steht, die nicht als grundlegend definiert, beispielsweise Zahnkronen. Jetzt könnte man an dieser Stelle abbrechen und sagen in Österreich ist alles super, wir stehen sehr gut da. Lebenserwartung ist hoch, Basisleistungen stehen allen offen und auch die Sterblichkeit ist sehr gering. Doch der Teufel steckt im Detail. Gerade in Österreich haben wir es uns angewöhnt erst zu reformieren wenn es 5 nach 12 ist, ebenso werden Finanzierungsfragen wie beispielsweise die Frage wie viel unser System eigentlich kostet, wer was bezahlt und das kritische Hinterfragen ob andere Länder gleiche Ergebnisse zu einem anderen finanziellen Aufwand erreichen, meist mit dem Totschlagargument „Neoliberalismus“ beantwortet. Warum sollten Sie sich eigentlich mit so einer trocken Materie wie die Finanzierung des Gesundheitssystems oder die Ausgabenverteilung beschäftigen? Da Gesundheitsthemen oftmals über die Finanzierung des Systems bzw. der Leistung geführt werden.

 

Interessierte Leser_innen können aus der medialen Berichterstattung (siehe oben) zwar entnehmen, dass in Österreich 10,4% des BIP für unser Gesundheitssystem ausgegeben werden, dies beantwortet aber noch nicht die Frage wer wie viel zahlt.

05_gesundheitsausgaben

Anhand dieser Grafik zeigt sich gleich eine wesentliche Frage für die Finanzierung unseres Gesundheitssystems. Die oft diskutierte Frage Privat oder Staat greift viel zu kurz, wesentlich ist der Vergleich von staatlichen+verpflichtenden Ausgaben mit freiwilligen+ privaten Ausgaben. Hier liegt Österreich – gemessen am BIP – mit 10,4 % im Spitzenfeld, wobei die privaten/freiwilligen Ausgaben im europäischen Durchschnitt liegen. Um ein möglichst vollständiges Bild zu erhalten empfiehlt die OECD auch eine Darstellung der Ausgaben pro Kopf:

06_ausgaben_per_capita

Hier zeigt sich ein ähnliches Bild: Im OECD Schnitt werden ca. 2781€ pro Kopf für Gesundheitsleistungen ausgegeben, Österreich liegt mit 3789€ in der Spitzengruppe. Generell zeigt sich, dass der Anteil an verpflichtenden/staatlichen Gesundheitsausgaben im OECD – Schnitt bei 78% liegt, nur in Zypern sind mehr als die Hälfte der Ausgaben freiwillig/privat. Hier wird es erstmals aus österreichsicher Perspektive spannend: Österreich liegt mit einer Quote von 76% an staatlichen/verpflichtenden Ausgaben unterhalb des OECD Schnitts und Großbritannien – das in der Debatte oftmals als europäisches Paradebeispiel eines „neoliberalisierten“ Gesundheitssystems dargestellt wird – liegt die Quote bei 79%. Gängige Weisheiten bezüglich unseres Gesundheitssystems treffen schlichtweg nicht zu, wodurch eine ehrliche und ergebnisoffene Diskussion oftmals untergraben wird.  Wie haben sich diese Zahlen entwickelt? Insbesondere seit der Wirtschafts- und Finanzkrise hören wir ja sehr oft, dass der Staat Leistungen zurückfährt bzw. „kaputtgespart“ wird.

07_veränderung gesundheitsausgaben

Wenn wir die Zeiträume 2005-2009 mit 2009-2015 vergleichen, so sehen wird das der Anstieg der Gesundheitsausgaben in fast allen EU-Staaten merklich zurückgegangen ist, auch in Österreich, Mit der Ausnahme einer Hand voll Staaten (u.a. Griechenland und Portugal) sehen wir aber keinen Rückgang der Ausgaben, sondern nur eine Dämpfung des Kostenanstiegs. Aus österreichischer Perspektive sehen wir ein – auf hohem Niveau – geringeren Anstieg von 2009-2015, wobei u.a. auch die OECD bemerkt, dass in den letzten 2-3 Jahren auch in Österreich wieder signifikant mehr Geld aufgewendet wird.

 

Wesentlich ist jedoch, wofür das Geld ausgegeben wird. Informationen hierzu – insbesondere im europäischen Vergleich – sind jedoch für die Öffentlichkeit meist nur sehr schwer zu finden.

08_funktionen gesundheitsausgaben

Österreich gehört zu jenen Ländern, die überproportional viel Geld für Spitalskosten (Teil von „Inpatiant Care“) ausgeben, was die OECD darauf zurückführt, dass gerade in Österreich sehr viel Geld (34%) innerhalb des Gesundheitssystems in die teuerste Behandlungsinstiution steckt, nämlich Spitäler. Im niedergelassenenbereich (Hausärzte) und die ambulante Betreuung von Patient_innen wird deutlcih weniger (28%) ausgegeben. Ganz anders in Länder wie Schweden (23/34), Dänemark oder die Schweiz ( je 27/34). Diese Länder leisten jedoch nicht zwingend eine schlechtere Gesundheitsbetreuung.

09_private gesundheitsausgaben

Die „Privatisierung“ des Gesundheitssystems bzw. der „Ausverkauf“ von Gesundheitsleistungen wird in Österreich (bzw. teilweise in ganz Europa) oftmals durch den Anteil der privaten/freiwilligen Leistungen dargestellt. Das dies nicht so einfach ist, zeigt die Abbildung 7.2. Das Land mit der höchsten Durchdringung an privaten Gesundheitsleistungen ist Frankreich – nicht gerade eine Pilgerstätte des Neoliberalismus. Private Gesundheitsleistungen können – grob gesprochen – in vier Bereiche eingegliedert werden: primäre Ausgaben (ohne die es keine Gesundheitsleistung gibt), komplementäre Ausgaben (Teilung der Kosten einer Behandlung), supplementäre Ausgaben (Bezahlung von Leistungen die von der öffentlichen Hand/Versicherungen nicht geleistet werden) und Duplikate (z.B. schnellere Versorgung von Gesundheitsleistungen oder bessere Qualität wie eigenes Zimmer bei Spitalsaufenthalten). Österreich liegt hier mitnichten im Spitzenfeld und je nachdem welche der vier Ausgabearten wir betrachten, sind unterschiedliche Schlussfolgerungen zu ziehen. Da ein einfacher Vergleich der Zahlen zu der Schlussvolgerung führen würde, dass das österreichische Gesundheitssystem deutlich „neoliberaler“ ist (35,7% der Bevölkerung hat eine private Gesundheitsvorsorge), verglichen mit dem „sozialistischen“ System Großbritanniens (10,5%).

10_verlauf privater gesundheitsausgaben

Insbesondre die Entwicklung der privaten Gesundheitsausgaben wird in der medialen Öffentlichkeit bzw. von Politiker_innen (insbesondere seit dem Jahr 2000) oftmals so dargestellt,dass immer mehr Personen eine Privatversicherung hätten und dies ein elementares Merkmal der Zwei-Klassen-Medizin sei. Wie wir anhand der Daten sehen ist 1. in Europa kein einheitliches Bild zu sehen und 2. in Österreich in den letzten 10 Jahren sich de facto kaum etwas verändert hat. Der Anteil an Personen mit privater Gesundheitsversicherung stagniert seit Jahren und ist mittlerweile sogar höher als in der Schweiz.

11_ out of pocket spending

Eine zentrale Frage bei Gesundheitsthemen ist die Frage, wie viel Geld Personen für Gesundheitsleistungen ausgeben (out-of-pocket) ausgeben. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass derartig bezahlte Leistungen/Medikamente etc. nur dann in Anspruch genommen werden können, wenn die entsprechenden finanziellen Möglichkeiten vorhanden sind. Eine Möglichkeit die finanzielle Belastung zu messen, ist der Anteil an Ausgaben für Gesundheitsleistungen gemessen am Gesamtbudget. Hier zeigt sich, dass im Schnitt aller EU-Mitgliedssstaaten 2,3% des Gesamtbudgets für Waren und Dienstleistungen ausgegeben werden. Österreich liegt mit knapp 2,6% leicht über dem EU-Schnitt, jedoch weit entfernt von der Spitzengruppe wie Bulgarien (5,8%), Malta oder Zypern (je 4,4%). Jedoch auch hier ist neben der Summe der Ausgaben von Interesse, wofür die Menschen in Österreich und Europa eigentlich ihr Geld ausgeben.

12_ funktion out of pocket spending

Knapp 70% aller privaten Gesundheitsausgaben fallen im EU-Schnitt in die beiden Bereiche Medikationskosten und kurative Gesundheitsversorgung, während 18% für die zahnärztliche Versorgung und rund 12% für therapeutische Geräte (z.B. Brillen, Rollstühle etc. ) ausgegeben werden. In Österreich tendenziell wenig Geld für Medikamente ausgegeben (27%), dafür ist mit 38% die kurative Gesundheitsversorgung überdurchschnittlich stark ausgeprägt. Wenn also die nächste Diskussion zu Medikamentenpreisen kommt sollte vielleicht erwähnt werden, dass in kaum einem Land die Bevölkerung weniger Zahlen muss als in Österreich. 

 

Gratulation, Sie haben sich bis zum Schluss durchgelesen! Wenn Sie nun in den kommenden Tagen mit den Einzelheiten unseres Gesundheitssystems konfrontiert werden, denken Sie immer die Zahlen mit, die Ihnen an dieser Stelle präsentiert wurden. Morgen widmen wir uns der Frage wie die Österreicher_innen in zentralen Determinanten der Gesundheit (Alkohol, Nikotin, Ernährung) dastehen, wie gut/schlecht es sich in Österreich mit einer chronischen Krankheit arbeiten lässt und warum die niedrige Arbeitslosigkeit von chronisch kranken Menschen in Österreich keine gute Sache ist.