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Mehr Schatten als Licht? Innovationen im österreichischen Gesundheitssystem.

Dieser Blog ist Teil 5 zum österreichischen Gesundheitssystem

Wer heute (02.12.2016) interessiert die Nachrichten verfolgt hat, dem ist sicher nicht entgangen das am 14. Dezember ein Streik- und Aktionstag in den österreichischen Arztpraxen stattfindet. Hierfür werden u.a. strukturelle Gründe (mehr zur Effizienz des Gesundheitssystems hier) genannt, insbesondere um die Zukunft der (ländlichen)  Primärversorgung wird debattiert. Seitens des Gesundheitsministeriums werden die Aussagen der Ärztekammer als „gestreute Fehlinformation“ bezeichnet. Gerade wenn es um die Ärzteschaft geht landen wir in Österreich sehr schnell in bizarren Situationen (wir erinnern uns hoffentlich noch alle, das parteifreie Gewerkschaften in diesem Land nicht gerne gesehen sind). Grund genug sich einmal anzusehen wie denn – ganz grob – die personelle Ausstattung unseres Gesundheitswesens aussieht.

01_ number of doctors

Die OECD veröffentlicht in ihrer Studie „Health at a Glance: Europe 2016“ Kennzahlen zur Anzahl an Ärzten und Pflegepersonal. Im EU-Schnitt kommen auf 1000 Einwohner 3,5 Ärzte (im Jahr 2000 waren es 2,9). Österreich liegt mit 5,1 Ärzte im europäischen Spitzenfeld, im Jahr 2000 waren es nur 3,9 Ärzte. (Ein kleiner Einschub: falls sich jemand angesichts dieser Zahlen wundert warum Ärzte regelmäßig in Studien über ihre hohe Arbeitsbelastung klagen, dies liegt nicht zuletzt daran, das unser Gesundheitssystem derzeit Patient_innen verstärkt in Spitäler schickt, obwohl die notwendigen Behandlungsmaßnahmen auch im Primär- oder Sekundärversorgung erfolgen könnten). Dennoch ist die Situation nicht so rosig wie es auf den ersten Blick wirkt: die Anzahl der Kassenstellen (=Kassenärzte) hat sich seit 1995 um 16% verringert und unser derzeitiges System legt die Anreize so, dass (zukünftige) Ärzte sich eher als Wahlarzt oder in einem Spital wiederfinden.

Wenn wir über die personelle Ausstattung unseres Gesundheitssystems sprechen, dann darf das Pflegepersonal nicht fehlen. Bei öffentlichen Debatten über Gesundheitsthemen geht das Pflegepersonal meist unter, oder wird – von offensichtlich ahnungslosen Politiker_innen – für bizarre Scheindiskussionen verwendet. Dabei gärt es in den Reihen der Pfleger_innen gewaltig.

02_number of nurses

Leider gehört Österreich – neben Griechenland – zu den Ländern, die nur das Pflegepersonal in Spitälern erheben (Überraschung!), weshalb ein Ländervergleich hier nicht möglich ist. Aber ungeachtet dessen sehen wir, das – ganz im Gegensatz zur Anzahl der Ärzte und der steigenden Bevölkerungsanzahl – im Pflegebereich kaum Veränderungen im Personalstand zu beobachten sind. Kamen in Österreich im Jahr 2000 auf 1000 Einwohner 7,2 Pfleger_innen so sind es im Jahr 2014 8,0, ein nicht gerade berauschender Anstieg.

 

In regelmäßigen Abständen wird in der Öffentlichkeit auch über Medizinstudierende (und der Anteil an Studierenden mit deutschem Studienpass) gesprochen. Abgesehen davon, das man anscheinend nicht davon ausgeht Studierende, die nicht in Österreich geboren sind, nach dem Studium in Österreich zu halten (Selbstaufgabe?), sehen wir uns an wie Österreich im internationalen Vergleich dasteht:
03_number of graduate students

Im EU-Schnitt kommen auf 100000 Personen 12,3 Absolvent_innen im Medizinstudium, in Österreich liegen wir mit 14,8 über diesem Schnitt und auf Platz 6 von 26 Staaten die Daten an Eurostat liefern. Angesichts der derzeitigen Zahlen gilt es also die Absolvent_innenrate zu halten, um in Pension gehende Stellen nachzubestellen und dafür zu sorgen, das angehende Ärzte einen Anreiz haben auch außerhalb des Spitalwesens bzw. als Wahlarzt zu arbeiten.
04_number of graduate nurses

Im Pflegebereich sehen wir eine ähnliche Tendenz, auch hier liegt Österreich mit 58 Personen die eine Pflegeausbildung abgeschlossen haben (auf 100000 Einwohner) über dem EU-Schnitt von 39,1. Ob dies angesichts des derzeitigen Personalmangels ausreicht, insbesondere da im nicht-stationären Pflegebereich einiges an Aufholbedarf besteht, darf bezweifelt werden.

 

Abgesehen von der personellen Entwicklung und Gesundheitsstrukturen ist die Ausstattung des Gesundheitssystems eine zentrale Komponente. Gerade ohne fortlaufende Investition in die Infrastruktur können medizinische Innovationen nicht in unser Gesundheitssystem implementiert werden. Die OECD erhebt eine Reihe an Parametern, die sich mit diesem Thema beschäftigen. Beginnen wir einmal mit dem naheliegendsten Parameter – der Investitionssumme.
05_infrastrukturausgaben

Diese beläuft sich in Österreich auf 0,75% des BIP, womit wir nach Belgien an zweiter Stelle liegen. Im EU-Schnitt wurden im Jahr 2014 0,51% des BIP für gesundheitliche Infrastrukturmaßnahmen ausgegeben. Dies sieht auf den ersten Blick ganz gut aus, jedoch weist die OECD zu Recht darauf hin, das jährliche Ausgaben in diesem Bereich sehr starken Schwankungen unterliegen, da beispielsweise der Bau eines Spitals (nein wir reden an dieser Stelle nicht über das Wiener KH-Nord) oder die Erneuerung von medizinischen ICT Geräten nur in geringem Ausmaß kontinuierlich erfolgt.
06_gross fixed capital formation

Wenn wir uns nun einen längeren Betrachtungszeitraum ansehen, dann sehen wir das in Österreich bis 2009 nur eine unterdurchschnittliche Summe für neue Infrastruktur ausgegeben wurde, seit 2010 aber immerhin mehr als im europäischen Durchschnitt investiert wird. Gleichzeitig sind wir weit davon entfernt Spitzenreiter im Infrastrukturausbau zu sein, wie die Daten von Schweden oder Belgien zeigen. Innovationen über die Summe an getätigten Ausgaben zu treffen ist jedoch nur sehr beschränkt möglich, sehen wir uns daher einmal zwei konkrete Fallbeispiele an:mri_ct
Gerade im Bereich der medizinischen Bildgebungstechnologien konnten wir in den letzten Jahren massive Fortschritte und Weiterentwicklungen beobachten. Aus diesem Grund spielt die Magnetresonanztomographie (englisch MRI) beziehungsweise die Computertomographie eine immer wesentlichere Rolle. Österreich liegt bei der Ausstattung an MRTs mit 19,7 Geräten je eine Million Einwohner im Spitzenfeld und deutlich über dem EU-Schnitt von 15,4, bei Computertomographen liegt Österreich mit 22,2 Geräten je eine Million Einwohner leicht über dem europäischen Durchschnitt von 21,4. Eine prinzipiell gute Entwicklung, wenngleich die Nutzungsraten von MRTs beispielsweise unter dem EU-Durchschnitt liegen.

 

Neben der technischen Ausstattung und deren Finanzierung können Innovationen auch daran gemessen werden, wie gut neuartige Behandlungstechniken in einem Gesundheitssystem implementiert werden. Ein guter Indikator hierfür sind ambulante Operationen. Fortschritte in der Medizintechnik, insbesondere Bereich von   chirurgischen Eingriffen und bessere Anästhetika, haben diese Entwicklung ermöglicht. Kataraktchirurgie (Augenoperationen) und Tonsillektomie (Mandeloperationen) bieten gute Beispiele für Operationendie mittlerweile ambulant durchgeführt werden können. 
08_cataract surgeries as ambulatory case

Im Jahr 2000 wurden 52,7% aller Augenoperationen in den EU-Staaten ambulant durchgeführt, im Jahr 2014 beträgt dieser Anteil mittlerweile 82%. In Österreich fanden im Jahr 2000 nur 1,2% der Operationen ambulant statt, mittlerweile hat sich dieser Wert auf 71,5% erhöht. Hier sehen wir einen deutlichen Wandel in den letzten 14 Jahren im österreichischen Gesundheitssystem, gleichzeitig muss gesagt werden das wir weiterhin 10% unter dem EU-Schnitt liegen und andere Länder wie z.B. Finnland oder Slowenien im gleichen Zeitraum von 0 auf 98,5% respektive 97,7% gestiegen sind. Während wir hier eine – langsam aber doch – Durchdringung von Innovationen sehen, sieht dies im Bereich der Mandeloperationen anders aus.
09_tonsillectomy as ambulatory case

Auch die Entfernung der Mandeln kann mittlerweile problemlos ambulant erfolgen, hier sehen wir im EU-Raum jedoch eine deutlich langsamere Entwicklung. Im Jahr 2000 wurden 16,3% aller Mandeloperationen ambulant durchgeführt, im Jahr 2014 waren es immerhin schon 27,7%. Die Vorreiter finden wir – wie so oft – in Skandinavien mit Finnland (85%) und Schweden (71%). Und Österreich? Hier hat sich die Rate von 0,4% im Jahr 2000 auf 0,0% sogar verschlechtert. Innovation geht anders, womit Mandeloperationen in Österreich weiterhin in der teuersten Gesundheitseinrichtung – dem Spital – durchgeführt werden.

 

Ein klassischer Bereich der Innovation im Gesundheitswesen liegt in der Verfügbarkeit bzw. Einsatz digitaler Technologien, oftmals mit eHealth abgekürzt. Diese weite Definition umfasst eine Vielzahl von digitalen Anwendungen, Prozesse und Plattformen wie beispielsweise elektronische Gesundheitssysteme zur Datenerfassung (EHR), TeleHealth (ärztliche Fernberatung), Smartphone Applikationen, Analysetools zur Entscheidungsfindung oder Biosensoren.
10_e health adoption

Um Entwicklungen in diesem Bereich zu messen hat die OECD einen Mehrkomponentenindex auf der Basis ausgewählter medizinischer ICT Indikatoren erstellt, dessen Werte zwischen 0 und 4 liegen können. Österreich kommt hier auf Rang 15 innerhalb der 28 Mitgliedsstaaten und liegt bei der Verfügbarkeit bzw. Einsatz digitaler Technologien im Gesundheitswesen nur im Mittelfeld. Aber auch hier lassen sich bei näherer Betrachtung altbekannte Systematiken erkennen.
11_e health adoption in hospitals

Für den Spitalsbereich hat die OECD Indikatoren über die Bereitstellung (deployment) und deren Verfügbarkeit bzw. Verwendung (Availability and use) konzipiert. Der Indikator geht von 0 (keine Bereitstellung/Verfügbarkeit in den Spitälern) bis 1 (jedes Spital hat die entsprechende Infrastruktur bzw. nutzt diese). Hier zeigt sich das Österreich sowohl bei Bereitstellung (0,56) als auch der  Verfügbarkeit bzw. Verwendung (0,39) über dem EU-Schnitt von 0,44 bzw. 0,30 liegt. Gleichzeitig sehen wir aber, das in Ländern mit ähnlicher Bereitstellungsrate wie beispielsweise Luxemburg, Niederlande oder Schweden die Verfügbarkeits- bzw. die Verwendungsrate mit 0,48-0,63 deutlich höher liegt als in Österreich. Außerdem lässt sich im Umkehrschluss sagen, dass Österreich zwar im Tertiärsektor gut aufgestellt ist, aber da Österreich insgesamt (siehe Grafik 8.1) unterdurchschnittlich ausgestattet ist, wir in der Primär- und Sekundärversorgung noch deutlich nachbessern müssen (über ELGA oder e-Medikation wollen wir an dieser Stelle lieber den Mantel des Schweigens hüllen).

In Summe sehen wir, das dem österreichischen Gesundheitssystem Innovationen nicht per se fremd sind, diese oftmals jedoch schleppend und in machen Bereichen gar nicht erfolgen. Insbesondere im Ausbau und der Erneuerung der Primärversorgung sind noch grobe Baustellen offen, die Bundesregierung und alle Institutionen im Gesundheitssystem müssen Reformen rasch angehen. Das hierbei auch die Kassenstruktur, ein einheitlicher Leistungskatalog für alle Österreicher_innen oder bessere Bedingungen für Ärzte in der Primärversorgung nicht fehlen darf versteht sich von selbst.