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Über Leben und Sterben – die Effizienz des österreichischen Gesundheitssystems

Dieser Blog ist Teil 4 zum österreichischen Gesundheitssystem

Wenn wir über Gesundheit und gesundheitspolitische Ziele sprechen, so ist die Frage viel diese Ziele Kosten sollen oder dürfen oftmals gar nicht leicht zu beantworten. Weiters erscheint in manchen Fällen das Gegenüberstellen von gesundheitspolitischen Zielen mit der Effizienz des Gesundheitssystems als Widerspruch. Dementsprechend finden sich in der gesundheitsökonomischen Literatur eine umfangreiche Bandbreite an Parametern mit denen Effizienz oder Effektivität gemessen werden kann. In manchen Fällen ist dies besonders schwer, beispielsweise wenn wir über ein Gesundheitssystem sprechen, das sich so organisiert:

Bildquelle: http://bit.ly/2fW2Ghd
Bildquelle: http://bit.ly/2fW2Ghd

Beginnen wir jedoch einmal mit einer kurzen Definition, da die Begriffe „Effizienz“ und „Effektivität“ gerne als Synonym verwendet werden. In diesem Blog verwende ich folgende Unterscheidung:  unter dem Begriff Effizienz wird der Vergleich der eingesetzten Ressourcen (Geld, Personal, etc.) mit der Menge und Qualität der erbrachten Leistungen verstanden und Effektivität ist der erreichte Nutzen einer erbrachten Leistung im Vergleich zum vorgegebenen/angestrebten Ziel. Dies ist insofern von Interesse, als das ich mich in diesem Blogbeitrag besonders mit der Effektivität beschäftige und Finanzierungsfragen oder -zuständigkeiten nur am Rande behandeln werde. Wie kann man nun die Effektivität bewerten?

Beginnen wir einmal ganz grob mit einem sehr generellen Parameter: der Mortalitätsrate. Zwar wird die Sterberate durch viele – auch individuelle – Faktoren beeinflusst, aber ganz Allgemein zeigt sich, dass besonders niedrige Mortalitätsraten nur mit gut funktionierenden Gesundheitssystemen zu erreichen ist. Ebenso werden Mortalitätsraten verwendet um bestimmte (Volks-)Krankheiten zu Monitoren und sie haben einen Einfluss auf die Planung und Ausgestaltung des Gesundheitssystems.

01_mortality rates

Die hier verwendeten Daten sind standardisiert, womit Differenzen in der Altersstruktur der Mitgliedsstaten bereinigt wurden. Auf 100000 Einwohner_innen sterben im EU-Durchschnitt pro Jahr 1020 Personen, in Österreich liegen wir mit 997 unter dem OECD-Schnitt, wobei sich in ganz Europa eine geschlechtsspezifische Schere zeigt: die Mortalitätsrate bei Männern ist deutlich höher verglichen mit Frauen. Spannend werden diese Zahlen, wenn wir uns ansehen ob – und unter welchen Bedingungen – die Sterberate gesenkt werden kann. Die OECD hat hierzu zwei Indikatoren: preventable deaths und amenable deaths. Ein Todesfall gilt für die OECD als preventable, wenn zum Zeitpunkt des Todesfalls dieser durch Eingriffe der öffentlichen Gesundheit im weitesten Sinne (sprich Ausbau der Infrastruktur/Maßnahmen) hätte vermieden werden können und amenable wenn zum Zeitpunkt des Todesfalls dieser durch eine optimale Qualität der bestehenden Gesundheitsversorgung hätte vermieden werden können. 

02_preventable deaths 03_amenable mortality rates

Der OECD-Durchschnitt bei preventable mortality rates liegt bei 284 Todesfällen auf je 100000 Einwohner_innen, Österreich liegt mit 296 Personen – im Gegensatz zur generellen Sterberate – leicht über dem OECD Schnitt. Den genau gegenteiligen Effekt sehen wir bei amenable mortality rates. Hier liegt der OECD Schnitt bei 119 Todesfällen je 100000 Einwohner_innen und in Österreich bei 101 Personen. Was bedeutet dies nun für die Effektivität des österreichischen Gesundheitssystems? Diese ist generell nicht schlecht, grundsätzliche schwerwiegende Qualitätsmängel (amenable) sind eher gering, jedoch stimmen die angebotenen Leistungen des Systems oftmals nicht mit den notwendigen überein. Zum Teil liegt dies daran, dass in Österreich von einer Institution sehr unterschiedliche Leistungen gewährt werden, je nachdem in welchem Bundesland man wohnt. NEOS-Gesundheitssprecher Gerald Locker zeigt dies sehr anschaulich anhand der Leistungen der AUVA.  Problem an der Debatte: Sobald im Gesundheitsbereich Änderungsvorschläge auf den Tisch gelegt werden, die beispielsweise zu einer Reduktion der institutionellen Träger des Gesundheitssystems führen (Kassenzusammenlegung anyone?) um das System zu vereinfachen, wird einem sofort unterstellt man will das Gesundheitssystem „kaputtsparen“, Leistungen streichen oder die Kosten auf „die Bevölkerung“ (näheres zur Finanzierung hier) umwälzen.

 

Als weiterer Indikator für die Effektivität des Gesundheitssystems können Suizidraten gesehen werden. Zwar gilt auch hier, dass es sich um ein sehr komplexes Thema handelt und Suizid u.a. mit sozialen Normen (z.B. Stigmata bei bestimmten Krankheiten) verknüpft ist, aber gerade diese Komplexität und die damit einhergehenden vielschichtigen Präventionsketten können als gutes Merkmal für das Zusammenspiel aller relevanten Institutionen des Gesundheitssystems gesehen werden.

04_suicide mortality rates

Auf 100000 Einwohner_innen kommen im EU-Durchschnitt knapp 12 Selbsttötungen, wobei Selbsttötungen bei Männern viermal so oft zu verzeichnen (19,2) sind im Vergleich zu Frauen (5,0). Österreich liegt mit 15,4 Selbsttötungen (25,6 Männer, 7,2 Frauen) über dieser Rate. Interessant aus grundsätzlicher Perspektive sind jedoch nicht die absoluten Zahlen, sondern die Veränderung im zeitlichen Verlauf. Hier zeigt sich, dass die Suizidraten zwischen 2000 (EU-Schnitt 13,7) und 2006 (11,9) kontinuierlich gesunken sind und seither auf annähernd gleichem Niveau stagnieren. Ähnliches lässt sich auch für Österreich zeigen:
05_suicide in austria

Anmerkung: Die absolute Differenz zwischen den hier gezeigten Daten und den OECD Daten sind durch unterschiedliche Zählweisen (WHO/OECD) bedingt. Wir sehen also das unser Gesundheitssystem in den letzten 50 Jahren die Suizidprävention ausgebaut hat, wenn man aber – wie beispielsweise die WHO  – davon ausgeht, dass jeder Suizid prinzipiell verhindert werden kann, so müssen wir uns die Frage stellen, welche Weiterentwicklung in unserem Gesundheitssystem notwendig sind um diese Stagnation zu überwinden und die Suizidrate weiterhin zu senken. Beispielsweise indem zusätzliche Mittel/Maßnahmen in der Primärversorgung gesetzt werden.

 

Eine zentrale Frage für unsere Gesundheitsversorgung ist, wie,wo und in welchem Umfang Gesundheitsleistungen angeboten werden. Hierbei ist die Unterscheidung zwischen Primärversorgung (Hausärzt_innen), Sekundärversorgung (Fachärzt_innen) und Tertiärversorung (Spital) unterschieden. Wichtig ist – und dies kann man in Österreich nicht oft genug sagen – das hier nicht nach „besser“ oder „schlechter“, sondern nach dem Grad der Spezialisierung unterschieden wird. Gerade die Primärversorgung spielt eine wesentliche Rolle im Gesundheitssystem und europaweit sehen wir Bestrebungen diesen Bereich zu stärken und auszubauen, um die hochspezialisierten (und teuren) Bereiche unseres Gesundheitssystems zu entlasten. In Österreich haben wir hier ein strukturelles Problem:

06_mode of provision

Allgemeinmediziner_innen haben in unserem System eine sogenannte „Gatekeeper“ Funktion. Dies bedeutet, dass ich mit Magenschmerzen nicht sofort in einem Spital aufgenommen und behandelt werde, sondern nur bei einem akuten Notfall oder wenn eine der vorhergehenden Stellen (Allgemeinmediziner_in oder Facharzt_in) mich in ein Spital überweisen. So zumindest die Idee. Wie die OECD zeigt, herrschen in Österreich strukturelle Mängel, das Zusammenspiel zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärversorgung funktioniert in anderen EU-Ländern deutlich besser. Dies zeigt sich nicht zuletzt an der Dichte an Spitalbetten:
07_number of hospital beds

Österreich weist – gemeinsam mit Deutschland – in Europa die höchste Dichte an Spitalbetten auf, der EU-Schnitt liegt bei 5,2 Betten auf 1000 Einwohner_innen, in Österreich bei 7,6. In den letzten Jahren wurde verstärkt darauf gesetzt die Tertiärversorung zu entlasten und den Primärbereich zu stärken (kein Leistungsabbau, sondern nur eine Entlastung des hochspezialisierten Teils unseres Gesundheitssystems), weshalb in beinahe allen Staaten die Anzahl an Spitalbetten zurückgegangen ist. Im OECD-Schnitt um 1,4 Betten je 1000 Einwohner_innen, in Österreich jedoch nur um 0,4 Betten. Der Grad der Überdimensionierung in Österreich zeigt sich, wenn wir eine Ebene tiefer gehen – auf Bundesländerebene. Die folgende Grafik zeigt die Anzahl der Spitalbetten je nach NUTS2 Ebene (in Österreich sind dies die Bundesländer):

08_distribution of hospital beds

Das Bundesland mit der geringsten Dichte an Spitalbetten in Österreich (Vorarlberg) weist mit 590 Betten einen höheren Wert auf, als alle (!) Kantone in der Schweiz. Derzeit sorgen wir dafür das in Österreich die teuerste (da höchste Spezialisierung) Ebene unseres Gesundheitssystems besonders viele Aufgaben und Leistungen an sich zieht, obwohl diese auch auf anderen Ebenen erledigt werden könnte. Mehr dazu jedoch morgen, wenn es um Innovationen im Gesundheitssystem geht.
09_length of stay in hospitals

Wo eine hohe Dichte an Spitalbetten ist, da werden diese auch genutzt. Die OECD erhebt die durchschnittliche Aufenthaltsdauer in Spitälern. Da in den Mitgliedsstaaten unterschiedliche Zählweisen angewendet werden, sind Ländervergleiche der absoluten Zahlen nur bedingt möglich, aber wir sehen anhand der Vergleichszahlen von 2000 und 2014, das in den meisten Ländern ein Rückgang des Aufenthalts (und damit einhergehend eine Verweis auf die Primär- oder Sekundärversorgung) stattgefunden hat. Hier zeigt sich ein ähnliches Bild wie bei den Spitalbetten, im EU-Schnitt ist stärkerer Rückgang der Aufenthaltsdauer zu beobachten als in Österreich. Da die Mitgliedsländer bzw. die OECD für bestimmte Erkrankungen ein genaues Monitoring aufgesetzt hat, gibt es Bereiche in denen die Aufenthaltsdauer verglichen werden kann. Beispielsweise bei Herzinfarkten:

10_average length of stay for AMI

Nach einem Herzinfarkt ist ein durchschnittlicher EU-Bürger bzw. Bürgerin im Schnitt 7,3 Tage im Spital und wird anschließend von Fachärzt_innen bzw. Allgemeinmediziner_innen betraut. In Österreich liegen wir mit 8,2 Tagen nicht nur über diesem Schnitt, sondern sind auch in der Spitzengruppe zu finden. Zur Erinnerung: andere Länder mit geringer Mortalitätsrate, preventable oder amenable deaths – also Ländern mit einer mindestens ebenso guten Gesundheitsversorgung – wie Schweden oder Dänemark weisen eine deutlich geringere Anzahl auf.

Ein Indikator für die Effizienz des Gesundheitssystems ist auch, in welchen Fällen man wie oft in ein Spital verwiesen wird. Die OECD hat hierzu Fallzahlen zu Asthma und COPD (umgangssprachlich „Raucherlunge“):
11_asthma and COPD

Österreich gehört zu den Ländern, wo Personen mit Asthma oder COPD besonders oft in Spitälern behandelt werden. Auf 100000 Einwohner_innen kommen knapp 343 Personen die in Spitälern behandelt werden, im EU schnitt sind dies jedoch nur 219. Nun kann man von diesen Zahlen nicht zwingend daraus schließen, dass eine Behandlung in Spitälern nicht notwendig wäre, daher erhebt die OECD für bestimmte Krankheiten sogenannte „avoidable admissions“, also vermeidbare Spitalbehandlungen. Hierzu zählen alle Fälle, die – aufgrund des Krankheitsbildes bzw. der notwendigen Gesundheitsmaßnahmen – von der Primär- oder Sekundärversorgung übernommen werden könnte.

12_avoidable admissions for chrinic ambulatory care

In Bezug auf Herzinfarkte, Asthma, COPD oder Diabetes zeigt sich, dass Österreich zu den Spitzenreitern an vermeidbaren Spitalaufenthalte zählt. Auf je 100000 Einwohner_innen kommen 927 vermeidbare Spitalaufenthalte, im EU-Schnitt sind dies nur 632. Mittels Stärkung der Primärversorgung können wir nicht nur die Qualität des Gesundheitswesens verbessern (u.a. niederschwelliger Zugang), sondern sogar unsere Ausgaben im Gesundheitsbereich verringern. Doch eine ernsthafte Debatte ist nur möglich, wenn die Fakten nüchtern betrachtet und nicht sofort jeder Änderungsvorschlag als „kaputtsparen“ gebrandmarkt wird.

 

Morgen: Zu Abschluss der Serie sehen wir uns an wie Innovativ das österreichische Gesundheitssystem ist bzw. wie schnell medizinische Innovationen in unser System implementiert werden und werfen einen kurzen Blick auf die Frage ob wir in unserem Gesundheitssystem eigentlich genügend Personal haben.